CLASSIFICAÇÃO INTERNA

ABORDAGEM E TERAPÊUTICA DA CEFALEIA NO ADULTO

 

AUTOR: 
Raquel Lisboa (USF Monte Crastro / ACeS Grande Porto II – Gondomar)
Manuela Araújo (USF Pro-saúde / ACeS Cavado II – Gerês/Cabreira)
 

VALIDAÇÃO: Filipe Cerca (USF Valbom / ACeS Grande Porto II – Gondomar)

ATUALIZAÇÃO: 16/10/2018
Utente com queixa de cefaleia
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Identifica
sinais de alarme?
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Identifica outras
causas secundárias?
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Referenciar ao SU
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CEFALEIA DE TENSÃO

A) TERAPÊUTICA CRISE AGUDA
1ª Linha:
1) Ácido acetilsalicílico 600-1000 mg; Ibuprofeno 400-800 mg; Naproxeno 500 mg.
2) Paracetamol 1000 mg (menos eficaz)

B) TERAPÊUTICA PROFILÁTICA
(Se mais de 2 crises por semana)
1ª Linha:
Amitriptilina 10-100 mg à noite; nortriptilina 10-100 mg à noite.
2ª Linha:
Mirtazapina 30 mg/d; venlafaxina 150 mg/d.
Modificação de comportamentos:
Evitar desencadeantes
Técnicas de relaxamento

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Sim
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Não
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Inclui:

1) Cefaleia de inicio súbito com intensidade máxima (sobretudo quando associada a esforço físico ou atividade sexual) >> ponderar hemorragia subaracnoídea, expansão de aneurisma intracraniano, trombose venosa cerebral, disseção arterial;

2) Cefaleia após TCE >> ponderar complicações intracranianas pós-traumáticas (hematoma subdural);

3) Cefaleia em doente com neoplasia ou imunodeficiência >> ponderar metástase ou infeção oportunista;

4) Cefaleia de instalação progressiva, persistente que agrava em decúbito ou com manobra de valsalva >> ponderar hipertensão intracraniana - lesão expansiva (tumor, hematoma intracraniano, hidrocefalia), trombose venosa cerebral, idiopática;

5) Cefaleia em doente hipocoagulado ou com discrasia sanguínea >> ponderar hemorragia/hematoma intracraniano;

6) Cefaleia em contexto de síndrome febril associado a outros sinais/sintomas sugestivos de patologia do SNC (sonolência, prostração, alteração do comportamento, sinais meníngeos ou focais) >> ponderar infeção do SNC;

7) Cefaleia em utente idoso, predominio temporal, com sintomas visuais, com perda de peso recente, mialgias inespecificas (rigidez do pescoço e musculatura da cintura escapular e pélvica) >> ponderar arterite temporal;

8) Cefaleia hemicraniana com irradiação cervical e Sindrome de Horner associado (ptose + miose unilateral + hipo/anidrose da hemiface correspondente) >> ponderar dissecção carotídea espontânea ou pós-traumática;

9) Dor ocular intensa e intermitente associada a hiperemia conjuntival, unilateral, com diminuição da acuidade visual ou perda de visão em utente com idade superior a 50 anos >> ponderar glaucoma ou neuronite ótica. 
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Cefaleia primária
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Critérios de diagnóstico para enxaqueca?
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Presença de aura?
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Enxaqueca
com aura
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Pelo menos duas das seguintes características:
1) Pulsátil
2) Unilateral
3) Moderada a severa
4) Agrava com atividade física

e um dos seguintes sintomas:
1) Náusea e/ou vómito
2) Fotofobia e sonofobia

Duração: 4-72h
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Pelo menos uma das seguintes características:
1) Sintomas visuais reversíveis, positivos (escotomas, brilhos) ou negativos (perda visão)
2) Sintomas somatossensoriais 
reversíveis, positivos (parestesias) ou negativos (“encortiçamento”)
3) Perturbações afásicas reversíveis

e dois dos seguintes:
1) Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais
2) Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em 5 minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão de 5 minutos
3) Cada sintoma dura entre 5 e 60 minutos
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Enxaqueca
sem aura
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Sim
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Critérios de diagnóstico para cefaleia de tensão?
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Sim
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Pelo menos 10 episódios de cefaleia que dure entre 30 min a 
7 dias, que apresente pelo menos duas das seguintes características:
1) Tipo pressão/aperto (não pulsátil)
2) Intensidade leve-moderada
3) Bilateral
4) Não agrava com atividade física

e ausência dos sintomas:
1) Náusea e/ou vómito
2) Fotofobia e sonofobia (ou somente um destes presentes)

Episódica: infrequente (< 1 dia/mês) ou frequente (< 15 dias/mês durante pelo menos 3 meses)

Crónica≥ 15 dias/mês durante pelo menos 3 meses

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Não
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Cefaleia de tensão
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Critérios de diagnóstico para cefaleia em salva?
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Ponderar outros
tipos de cefaleia
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Não
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Não
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Sim
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Dor unilateral, orbitária/supraorbitária e/ou temporal, intensa que dura 15-180 min (não tratada). Associa-se a pelo menos um dos seguintes sinais:
1) Injeção conjuntival e/ou lacrimejo ipsilateal
2) Edema palpebral ipsilateral
3) Congestão nasal e/ou rinorreia
4) Sudorese da face e/ou testa ipsilateral
5) Miose e/ou ptose ipsilateral
6) Irrequietude/agitação

Episódica: Pelo menos 2 períodos de cefaleia que duram entre 7 dias e 1 ano, separadas por remissões de pelo menos 1 mês.

Crónica: Ausência de fase de remissão durante 1 ano ou com remissões que duram menos de 1 mês.

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Não
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Cefaleia em salva
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Referenciação a
consulta hospitalar
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Sim
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Não
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CEFALEIA EM SALVA

A) TERAPÊUTICA CRISE AGUDA
Sumatriptano 6 mg, via subcutânea (não se recomenda um uso superior a 2X/dia) e
Oxigénio 100% a ≥7 l/min, ate 15min.

B) TERAPÊUTICA PROFILÁTICA
1ª Linha*:
Verapamilo 240-480 mg/dia durante 3 meses
* Pode-se considerar terapêutica de transição concomitante ao inicio de verapamilo com prednisolona 60 mg durante 5 dias com redução progressiva de 10 mg a cada 2 dias).
2ª Linha:
Carbonato de lítio 600-1600 mg/dia
Tartarato de ergotamina 2-4mg/ dia via retal


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ENXAQUECA

A) TERAPÊUTICA CRISE AGUDA
1ª Linha:
1) Ácido acetilsalicílico 900-1000 mg; Ibuprofeno 400-800 mg; Diclofenac 50-100 mg; Cetoprofeno 100 mg; Naproxeno 
500-1000mg.
2) Paracetamol 1000 mg (se anteriores contraindicados)
2ª Linha:
Triptanos (não recomendados se patologia cardíaca ou vascular periférica):
1) Via oralrizatriptano 10 mg; almotriptano 12.5 mg, zolmitriptano 2.5 mg, eletriptano 40 mg, frovatriptano 2.5 mg, naratriptano 2.5 mg.
2) Subcutâneo (se vómitos iniciais ou resistente à terapêutica oral): sumatriptano 6 mg.
3) Spray nasal (se náusea): zolmitriptano 5 mg.
3ª Linha:
Naproxeno 550 mg em combinação com triptano.
Anti-eméticos (se náusea):
Metoclopramida 10 mg; domperidona 20 mg.

B) TERAPÊUTICA PROFILÁTICA
Indicações:
1) Crises provocam incapacidade durante dois ou mais dias por mês apesar de optimização terapêutica; ou 
2) Terapêutica de crise aguda é utilizada ≥ 10 vezes por mês (triptanos) ou ≥ 15 vezes por mês (AINE ou paracetamol); ou
3) Episódios recorrentes com aura prolongada; ou
4) Contra-indicação à terapêutica de crise aguda.
1ª Linha:
1) Beta-bloqueadores (iniciar com dose mínima e fazer incrementos semanais de forma a evitar efeitos laterais. Ter em anteção a contra-indicação em utentes asmáticos):
Atenolol 25-100mg 2x/dia; Bisoprolol 5-10mg 1x/dia; Metoprolol 50-100mg 2x/dia; Propranolol 40-160mg 2x/dia (formulação libertação prolongada 80mg 1x/dia).
2) Antidepressivos (considerar se o utente tem depressão, ansiedade ou insónia):
Amitriptilina 10-100 mg à noite; nortriptilina 10-100 mg à noite.
2ª Linha:
1) Anti-epileticos: Topiramato 25mg-50mg 2x/dia (atenção para predisposição para a nefrolitíase ou insuf. renal); Valproato de sódio 600-1500 mg diariamente.
2) BCC: Flunarizina 5-10mg 1x/dia (noite)
Modificação de comportamentos:
Evitar desencadeantes (stress, chocolate, vinho tinto, queijo, álcool), higiene sono.
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Ponderar:

1) Sinusite

2) Cefaleia cervicogénica

3) Associação com efeito hormonal: 
3.1) Cefaleia menstrual
3.2) Cefaleia atribuída a hormona exógena
3.3) Cefaleia na perimenopausa

4) Cefaleia associada a abuso medicamentoso

> ocorre ≥ 15 dias / mês em utente com cefaleia preexistente.
Utilização prolongada (> 3 meses) de fármacos dirigidos ao tratamento agudo e/ou sintomático da cefaleia.
Não melhor explicada por outro diagnóstico
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BIBLIOGRAFIA:

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):629-808 (Tradução portuguesa pela Socieda Portuguesa de Cefaleias)

Machado J, Gouveia R, Rodrigues M, Machado G, Princípios Europeus da abordagem de cefaleias comuns nos cuidados de saúde primários. Sociedade Portuguesa de Cefaleias. 2010.

Monteiro J, Ribeiro C, Luzeiro I, Machado M, Esperança P, Recomendações terapêuticaspara cefaleias. Sinapse. 2009. Suplemento 1, Vol 9, nº2.

Becker WJ, Findlay T, Moga C, Scott NA, Harstall C, Taenzer P. Guideline for primary care management of headache in adults. Can Fam Physician. 2015;61(8):670-9.