CLASSIFICAÇÃO INTERNA

DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA DE MANUTENÇÃO DA DPOC

AUTOR: Filipe Cerca (USF Valbom / ACeS Grande Porto II – Gondomar)

VALIDAÇÃO: Elvira Teles Sampaio (USF Serpa Pinto / ACeS Grande Porto V – Porto Ocidental) 

PUBLICAÇÃO: 29/06/2019

Utente com história de exposição
a fatores de risco para DPOC
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Limitação do fluxo aéreo
(FEV1 - percentagem do previsto)
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Obstrução do fluxo aéreo
(espirometria)
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Diagnóstico DPOC
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Avaliar gravidade DPOC
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Sintomas respiratórios crónicos e progressivos
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Assintomático
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Não
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Inclui:
1) tabaco
2) poeiras orgânicas ou inorgânicas
3) gases inalados
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Sim
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Sim
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Ponderar diagnóstico em utente com idade > 40 anos e presença de pelo menos 1 dos seguintes:

1) Dispneia
> persistente e progressiva ao longo do tempo. Tipicamente piora com o exercício. 

2) Tosse crónica
> pode ser intermitente e não produtiva. Pode associar-se a sibilância. 

3) Expectoração crónica
> qualquer padrão de expectoração crónica pode indicar DPOC
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A realização de rastreios espirométricos em indivíduos assintomáticos não é suportada pela evidência. No entanto em utentes com mais de 40 anos, com história de tabagismo (>10 UMA), pode-se ponderar realização de espirometria, com o objetivo de se efetuar um diagnóstico precoce.
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Espirometria: 

FEV1/FVC < 70% após broncodilatação
(Variação de FEV1 após broncodilatação deve ser < 12% e a 200 ml)
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Sim
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FEV1
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GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4
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≥ 80

50-79

30-49

< 30
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Avaliação da dispneia e outros sintomas
(mMRC e CAT)
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Número de exacerbações
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Definir fenótipo ABCD
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mMRC 0-1
CAT < 10
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Sintomas
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A
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 mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
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0-1
(sem internamento)
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Exacerbações
<div></div>Exacerbações<br>
≥ 2

> 1 com internamento
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B
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C
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D
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Iniciar medidas preventivas / tratamento não farmacológico
<font style="line-height: 190%">Iniciar medidas preventivas / tratamento não farmacológico<br></font>
Inclui:

1) Cessação tabágica [A B C D]
> Altamente recomendável. Utente deve ser alvo de intervenção breve e iniciar tratamento farmacológico da dependência tabágica (se motivado) ou ser referenciado a consulta de cessação tabágica (se indicado: grande dependência, muita dificuldade em deixar de fumar ou com várias tentativas prévias em êxito).

2) Vacinação [A B C D]
> Vacina anual da gripe.
> Vacina pneumocócica (também recomendada em utentes sem DPOC com idade  65 anos).

3) Auto-gestão da doença [A B C D]
> Recurso a programas educacionais que visem a correta utilização dos inaladores.

4) Exercício físico [A B C D]
Todos os doentes devem efetuar exercício físico. O exercício físico regular é ativamente recomendado em todos os grupos da DPOC, independentemente da sua gravidade e da eventual recomendação de reabilitação respiratória.

5) Reabilitação pulmonar [B C D]
> São candidatos a programa de reabilitação respiratória todos os doentes dos grupos B, C, D em particular:
a) os doentes com obstruções graves e muito graves (FEV1< 50%)
b) os doentes com obstruções ligeiras e moderadas (FEV1 ≥ 50%) com limitação da capacidade de exercício;
c) os doentes com internamento por exacerbação.
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A DPOC associa-se a múltiplas comorbilidades que contribuem para aumentar a gravidade da doença, pelo que devem ser ativamente investigadas e tratadas.
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Tratamento farmacológico
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Utilização de broncodilatadores/agentes anti-inflamatórios pressupõe:

1) A escolha do inalador deve ser individualizada e depende do custo e sobretudo da capacidade e preferência do utente

2) Utilização de LAMA/LABA é preferível à utilização de broncodilatadores de acção curta (exceto em utentes com dispneia ocasional).

3) LAMA são mais eficazes que LABA na redução das exacerbações e das hospitalizações.

4) Em utentes sob LAMA/LABA em monoterapia que mantenham dispneia, a terapêutica combinada pode melhorar a eficácia e tem menos efeitos adversos do que o aumento de dose de um único broncodilatador. 

5) Utilização de longa duração de ICS em monoterapia não é recomendada. Deve ser utiilzada a terapêutica combinada com ICS+LABA. O tratamento continuado com ICS não deve ser prescrito fora das suas indicações [C D] dado o risco aumentado de pneumonia e a possibilidade de aumentar o risco de fratura.

6) Terapêutica combinada LAMA+LABA é mais eficaz na redução das exacerbações que ICS+LABA.

7) Não se recomenda o tratamento a longo prazo com corticosteróides sistémicos.

8) Antibioterapia pode ter lugar em casos selecionados, para além do tratamento das exacrbações. 
> ver algoritmo [ABORDAGEM E TERAPÊUTICA DA EXACERBAÇÃO DA DPOC]

9) Mucolíticos anti-oxidantes são recomendados em utentes selecionados (o uso regular de N-acetil-cisteína e carbocisteína diminui o risco de exacerbações em populações selecionadas).


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Fenótipo A
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Fenótipo B
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Fenótipo C
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Fenótipo D
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Broncodilatadores inalatórios de curta duração de ação, em monoterapia, em SOS:

1) agonistas adrenérgicos ß2 (
SABA); ou
2) anticolinérgicos (SAMA).

Avaliar efeito. Manter, suspender ou alternar classe consoante avaliação.
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Broncodilatadores inalatórios de longa duração de ação, em monoterapia:

1) agonistas adrenérgicos ß2 (
LABA); ou
2) anticolinérgicos (LAMA).

Se persistência dos sintomas:

1) associação LAMA+LABA
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Anticolinérgico de longa duração de ação (LAMA), em monoterapia.

Se exacerbações persistem:

1) associação
LAMA+LABA; ou
2) associação ICS+LABA (alternativa)
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1) associação anticolinérgico e broncodilatador de longa duração de ação (LAMA+LABA); ou
2) associação ICS+LABA (alternativa)

Se exacerbações persistem:

1) associação LAMA+LABA+ICS
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Ver tabela:
Lista de fármacos no tratamento de manutenção da DPOC
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Fenótipo D: devem ser referenciados a pneumologia utentes DPOC grave e muito grave (FEV1<50%) com vista a serem equacionadas outras terapêuticas.
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[Not supported by viewer][Not supported by viewer]

BIBLIOGRAFIA:

Portugal. Direcção-Geral da Saúde (DGS). Norma de Orientação Clínica nº 028/2011 de 30/09/2011 atualizada a 10/09/2013. Diagnóstico e Tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva CrónicaLisboa: DGS, 2013.

Global Initiative for for Chronic Obstructive Lung Disease, 2018.