CLASSIFICAÇÃO INTERNA

ABORDAGEM E TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO DA DPOC

 

Autor: Filipe Cerca (USF Valbom / ACeS Grande Porto II – Gondomar)

Validação: Manuela Araújo (USF Pró-saúDe / ACeS Cávado II – Gerês/Cabreira)

Atualização: 5/02/2019

Exacerbação de DPOC
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Critérios de gravidade?
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Exacerbação moderada / severa
(tratamento hospitalar)
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Avaliação inicial
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Indicação para internamento em unidade de cuidados intensivos
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SpO2 < 88%
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Iniciar
oxigénio 
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Iniciar terapêutica
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Transferir para UCI
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Exacerbação ligeira
(tratamento em ambulatório)
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Alteração aguda do padrão habitual de dispneia, tosse e/ou expectoração que indica necessidade de intensificação de terapêutica.

> Outros sintomas podem incluir:
1) Sibilância, opressão torácica, taquipneia
2) Astenia, intolerância ao exercício, febre
3) Insónia, estado confusional, sonolência

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1) Agravamento acentuado dos sintomas
     > Utilização dos musculos respiratórios acessórios; movimentos paradoxais da parede torácica; agravamento ou inicio de cianose central; instabilidade hemodinâmica.
2) DPOC de base grave/muito grave (GOLD III/IV).
3) ≥ 3 exacerbações nos últimos 12 meses.
4)
 Comorbilidades presentes (ICC, disritmia, diabetes mellitus, insuf. hepática ou renal, pneumonia).
5) Alteração do estado de consciência.
6) Idade avançada.
7) Suporte social reduzido.
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Sim
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Não
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1) Broncodilatação*:
Salbutamol 100 ug/dose 4-8 puff  (câmara expansora) ou 2,5-5 mg (nebulização) de 20/20 minutos na 1ª hora. Repetir a cada 1-4 horas se necessário.

* Doses devem ser ajustadas individualmente e sempre de acordo com a necessidade e nível de controlo.

2) Antibioterapia
> Considerar se aumento do volume de expectoração com caracteristicas
muco-purulenta e/ou febre.

1ª Linha:

1) Amoxicilina 1000 mg, 8/8 horas, 5-7 dias; ou
2)
 Doxiciclina 200 mg toma única seguido de 100 mg 12/12 horas, 5-7 dias; ou
3)
Trimetroprim-sulfametoxazol, 800+160 mg, 12/12 horas, 5-7 dias.

2ª Linha:
(considerar se falência terapêutica dos agentes de 1ª linha ou ciclo de antibioterapia nos últimos 3 meses)

1) Amoxicilina-ac. clavulânico 875+125 mg, 12/12 horas, 5-10 dias; ou
2)
 Cefuroxime-axetil, 500-1000 mg, 12/12 horas, 5-10 dias;  ou
3) 
Azitromicina, 500 mg, 24/24 horas, 3 dias; ou
4)
Claritromicina, 500 mg, 12/12 horas, 5-10 dias.


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1) História clínica + exame objetivo
2) Oximetria
3) Gasimetria
     > avaliar hipoxemia, hipercapnia, acidose respiratória
4) Rx tórax
     > avaliar possibilidade de pneumonia, edema pulmonar ou doença pulmonar estrutural
5) ECG
     > identificar isquemia silenciosa ou arritmia como causa da descompensação
     > [VER ECG - padrão doença pulmonar crónica]
6) Hemograma completo + análise bioquímica
> identificar comorbilidades como anemia, distúrbio electrolítico, insuficiência renal

Ponderar:
7)
Pro-BNP (se ausência de resposta ao tratamento convencional) 
8) Marcadores de necrose do miocárdio (se sinais de isquemia no ECG)
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1) Alteração do estado de consciência.
2) Hipoxémia grave (PO2 < 40 mmHg) e/ou hipercápnia grave ou a agravar (PaCO2 > 60 mmHg) e/ou acidose respiratória grave ou a agravar (pH < 7,25) apesar de oxigenoterapia e VNI.
3) Necessidade de iniciar ventilação mecânica invasiva
4)
 Instabilidade hemodinâmica com necessidade de suporte com aminas vasopressivas.
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Sim
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Não
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Objetivo SpO2: 88-92%
Iniciar com 1 a 3 litros por minuto via cânula nasal ou 24 a 28% por máscara de Venturi, titulando conforme necessidade.
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Sim
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Não
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1) Broncodilatação*:
Salbutamol 100 ug/dose 4-8 puff  (câmara expansora) ou 2,5-5 mg (nebulização) +
Brometo ipratróprio 20 ug/dose 4-8 puff  (câmara expansora) ou 250-500 ug (nebulização) de 20/20 minutos na 1ª hora. Repetir a cada 1 hora enquanto necessário.

* Doses devem ser ajustadas individualmente e sempre de acordo com a necessidade e nível de controlo.

2) Corticoterapia:
Prednisolona oral 40 mg, 24/24 horas (de manhã), durante 10-14 dias; ou
Prednisolona EV 25 mg, 8/8 horas, durante 10-14 dias (se não tolerar via oral); ou
Hidrocortisona EV 100-200 mg, 6/6 horas, durante 10-14 dias.

3) Antibioterapia
     > Considerar se aumento do volume de expectoração com características
muco-purulenta e/ou febre. Privilegiar classe diferente da utilizada na última exacerbação.

1ª Linha:
1) Amoxicilina-ac. clavulânico 875+125 mg, 12/12 horas, 5-10 dias; ou
2)
 Cefuroxime-axetil, 500-1000 mg, 12/12 horas, 5-10 dias;  ou
3) 
Levofloxacina, 750 mg, 24/24 horas, 5 dias.

Fatores de risco para infeção por P. aeruginosa:
     > Hospitalização recente; antibioterapia frequente (≥ 4 prescrições / ano); DPOC grave/muito grave; isolamento de P. aeruginosa em exacerbação prévia; colonização por P. aeruginosa em fase estável.

1) Levofloxacina, 750 mg, 24/24 horas, 5 dias; ou
2) Ciprofloxacina, 750 mg, 12/12 horas, 5-10 dias; ou
3)
 Beta-lactâmico EV com atividade anti-pseudomonas (piperacilina/tazobactam ou meropenem).

4) Ponderar xantinas
     > 2ª linha quando a resposta aos broncodilatadores é inadequada. A ponderar em utentes não medicados com metilxantinas.

Aminofilina 6 mg/kg em 100 ml de SF a administrar EV em 30 minutos. Dose de manutenção deve ser menor (0,3 mg/kg/h) no idoso, ICC, doença hepática e acidose metabólica e maior (0,9 mg/kg/h) no jovem e no fumador.



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Resposta completa à terapêutica
(após 4 horas)
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Seguro dar
alta médica?
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Alta com recomendações
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1) Sintomas habituais. Capaz de se deslocar e alimentar.
2) Sem sinais de dificuldade respiratória.
3) Valores habituais de gasimetria arterial.
4)
 Sem necessidade de terapêutica parentérica.
5) Estabilidade clínica 60 min após o último tratamento: frequência de inalações ≥ 4/4 horas.
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1) Suporte social adequado.
2) Seguimento médico em contexto ambulatório.
3) Utente com capacidade para vigiar sintomas e cumprir plano de atuação em caso de reagravamento.
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Sim
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1) Manter esquema de corticóide em ambulatório durante 10-14 dias.

2) Manter esquema de antibioterapia, se iniciado em contexto de SU.

3) Ponderar iniciar ou reforçar utilização de terapêutica regular com broncodilatadores de longa duração (LAMA e/ou LABA). Em utentes com obstrução grave/muito grave ou exacerbações frequentes, ponderar iniciar terapêutica de associação ICS/LAMA ou ICS/LABA ou ICS/LABA/LAMA. 

4) Programar consulta de reavaliação a curto prazo para reavaliação. Na consulta devem ser reforçada outras estratégias para prevenção de exacerbações como cessação tabágica, vacinação anti-gripal e anti-pneumocócica. Ponderar reabilitação respiratória. 
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Considerar VNI
Continuar terapêutica
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Sim
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Não
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Resposta à terapêutica
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Ponderar admissão em internamento hospitalar
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Não
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Considerar VNI quando:
1) Ausência de resposta a broncodilatação.
2) Agravamento de hipóxia/hipercápnia sob terapêutica.
3) pH < 7,3.
4) Confusão/letargia.

Contra-indicações para VNI:
1) Dismorfia facial.
2) Vómitos.
3) Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, arritmia não controlada).
4) Ventilação espontânea inadequada.

> Ponderar iniciar com IPAP 12 mmHg, EPAP 6 mmHg e FiO2 com objetivo de 88-92%. Ajustar de acordo com evolução do utente (reavaliar clinicamente e com gasimetrias seriadas frequentes).
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Sim
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Não
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BIBLIOGRAFIA:

Portugal. Direcção-Geral da Saúde (DGS). Norma de Orientação Clínica nº 028/2011 de 30/09/2011 atualizada a 10/09/2013.  Diagnóstico e Tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. Lisboa: DGS, 2013.

Hunter MH, King DE. COPD: management of acute exacerbations and chronic stable disease. Am Fam Physician. 2001 Aug 15;64(4):603-12.

Evensen AE. Management of COPD exacerbations. Am Fam Physician. 2010 Mar 1;81(5):607-613.

Gruber P, Swadron S. The Acute Presentation Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease In The Emergency Department: A Challenging OxymoronEmerg Med Pract. 2008 Nov;10(11):1-28.

Global Initiative for for Chronic Obstructive Lung Disease, 2017.