CLASSIFICAÇÃO INTERNA

HIPOCOAGULAÇÃO NA FIBRILHAÇÃO AURICULAR

 

AUTOR: Filipe Cerca (USF Valbom / ACeS Grande Porto II – Gondomar)

VALIDAÇÃO: Rita Aguiar (USF Bom Porto / ACeS Grande Porto V – Porto Ocidental)

PUBLICAÇÃO: 20/06/2019

Utente com FA não hipocoagulado
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Apresenta contraindicações para hipocoagulação
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Válvula cardíaca mecânica; ou
Estenose mitral reumática moderada a grave
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Anticoagulação com varfarina
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Calcular CHA2DS2-VASC
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Contactar apoio especializado
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Contraindicações absolutas incluem:

1) Varizes esofágicas de grandes dimensões documentadas
2) Trombocitopena severa (< 50.000 plaquetas/ul)
3) Hipersensibilidade documentada a fármaco
4) Doença hepática com coagulopatia (somente para anticoagulação oral)
5) Gravidez ou amamentação (somente para anticoagulação oral)
6) Cirurgia major nas últimas 72 horas com risco aumentado de hemorragia

Contraindicações relativas incluem:

1) História prévia de hemorragia intracraniana 
2) História recente (< 6 meses) de hemorragia extracraniana sem causa identificável
3) Documentação recente (< 3 meses) de úlcera péptica
4) História de quedas em utente com alto risco hemorrágico (ver score HAS-BLED) 
5) Demência ou incapacidade para gestão de posologia (risco de incumprimento terapêutico)
6) Abuso crónico de álcool (sobretudo se binge drinking)

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Antiagregação em monoterapia não é recomendada para a prevenção de AVC em utentes com FA.

Combinação de anticoagulantes orais e antiagregantes aumentam o risco de hemorragia e devem ser evitados em utentes com FA sem outras indicações para terapêutica antiagregante.

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Ver algoritmo:
 Abordagem da Fibrilhação auricular
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Sim
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Não
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CHA2DS2-VASC

Insuficiência Cardíaca ou FEVE inferior a 40%        

Hipertensão Arterial (> 140/90 ou sob terapêutica)

Idade 65 - 74 anos

Idade  75 anos

Diabetes mellitus

AVC, AIT ou embolia prévio  

Doença vascular (arterial periférica, coronariana ou aórtica)

Género feminino

NOTA: Pode ser calculado o score HAS-BLED para avaliar o risco hemorrágico. Apesar deste score não ser determinante na decisão de hipocoagular, permite identificar fatores de risco hemorrágicos modificáveis.

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Homem ≥ 2 pontos
Mulher ≥ 3 pontos
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Anticoagulação oral indicada
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Clearence creatinina
< 30 ml/min
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Anticoagulação com NOAC
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Homem = 1 ponto
Mulher = 2 pontos
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Homem = 0 pontos
Mulher = 1 ponto
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Anticoagulação / antiagregação não indicada
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Sim
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1 ponto

1 ponto

1 ponto

2 pontos

1 ponto

2 pontos 

1 ponto

1 ponto

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Sim
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Não
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Não
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Ver tabela:
Posologia e ajuste de dose dos NOAC na fibrilhação auricular
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Sim
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Decisão individual baseada na
avaliação de risco hemorrágico/trombótico
e preferência do utente
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Algumas considerações práticas podem apoiar na decisão da escolha do NOAC
<div style="text-align: left ; font-size: 12px"><div style="text-align: left"><span>Algumas considerações práticas podem </span><u>apoiar</u> <span>na decisão da escolha do NOAC</span><br></div></div>
Adaptado de: Guideline on selecting appropriate  Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants, 2018, Barts Health, NHS  
<div style="text-align: left ; font-size: 12px"><div style="text-align: right">Adaptado de: <i>Guideline on selecting appropriate  Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants, 2018, Barts Health, NHS</i>  </div></div>
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Características do utente



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Comentários
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NOAC sugerido
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Risco elevado de AVC (CHA2DS2-VASC alto)
Risco baixo de hemorragia (HAS-BLED < 3)
Risco elevado de AVC (CHA2DS2-VASC alto)<br>Risco baixo de hemorragia (HAS-BLED < 3)
Ponderar NOAC/dose com evidência de maior redução de AVC isquémico
Ponderar NOAC/dose com evidência de maior redução de AVC isquémico
Dabigatrano
Dabigatrano
Risco elevado de hemorragia (HAS-BLED ≥ 3)
Risco elevado de hemorragia (HAS-BLED ≥ 3)
Ponderar NOAC/dose com menor incidência de hemorragia major
Ponderar NOAC/dose com menor incidência de hemorragia major
Apixabano| Dabigatrano | Edoxabano
Apixabano| Dabigatrano | Edoxabano
Insuficiência renal modera-severa
Insuficiência renal modera-severa
Ponderar ajuste de dose dos seguintes NOAC
Ponderar ajuste de dose dos seguintes NOAC
Apixabano| Rivaroxabano | Edoxabano
Apixabano| Rivaroxabano | Edoxabano
História ou risco aumentado de hemorragia GI ou úlcera péptica
História ou risco aumentado de hemorragia GI ou úlcera péptica
Ponderar NOAC com menor incidência de hemorragia GI
Ponderar NOAC com menor incidência de hemorragia GI
Apixabano| Edoxabano
Apixabano| Edoxabano
Históriade AVC (prevenção secundária)
Históriade AVC (prevenção secundária)
Ponderar NOAC com evidência de maior redução de AVC secundário
Ponderar NOAC com evidência de maior redução de AVC secundário
Rivaroxabano| Apixabano
Rivaroxabano| Apixabano
Preferênciado utente
Preferênciado utente
Ponderar NOAC de toma única
Ponderar NOAC de toma única
Rivaroxabano| Edoxabano
Rivaroxabano| Edoxabano

BIBLIOGRAFIA:

The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962

Chahal J. Guideline on selecting appropriate Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants (NOACs)/ Direct Oral Anticoagulants (DOACs). 2018, Barts Health, NHS

Smith M. Contraindications to the Initiation of Oral Anticoagulant & Anti-Platelet Therapy for Atrial Fibrillation in Primary Care – Supporting Information & Acknowledgements. 2011, Buckinghamshire Healthcare, NHS